Wat is VOD (veno-occlusive disease) of SOS voor aandoening?

Professor hepatologie Peter Jansen, verbonden aan het AMC: “Sinusoidal Obstruction Syndrome treedt bijvoorbeeld op bij mensen die levermetastasen hebben van een colorectaal carcinoom. Bij deze mensen wordt behalve (een deel van) de dikke darm ook vaak een deel van de lever weggehaald om de tumor en de uitzaaiingen te verwijderen. Voordat dat gebeurt, wordt vaak chemotherapie gegeven om de kleinere metastasen aan te pakken. SOS komt voor bij ongeveer 60% van de mensen die met deze chemotherapie worden behandeld. Chemotherapie wordt ook gegeven aan mensen, volwassenen en kinderen, die een stamceltransplantatie gaan ondergaan. Ook bij hen kan SOS optreden.”

Aan een stamceltransplantatie gaat een zware voorbehandeling vooraf, in de vorm van chemotherapie of een totale lichaamsbestraling. Bij deze behandeling kan dus ook VOD of SOS optreden ?

Internist-hematoloog Jan Cornelissen, van het Erasmus MC: “Dat klopt. Die therapie wordt gegeven met twee doelen: de onderliggende ziekte, vaak leukemie, een klap toedienen en de afweer van de patiënt uitschakelen om het transplantaat goed aan te laten slaan. Sinds ongeveer 15 jaar is de voorbehandeling van stamceltransplantatie aangepast, met name bij patiënten boven de 40 jaar. De dosis bestraling is belangrijk teruggebracht. We zien dat er dan minder complicaties zijn, waaronder VOD. Onderzoek heeft uitgewezen dat de afweer ook op andere manieren uitgeschakeld kan worden, om zo de kans op succes bij een stamceltransplantatie te verhogen. Het gebeurt nu met een lage dosis bestraling in combinatie met een tweetal medicijnen die de afweer zodanig uitschakelen dat het transplantaat goed kan aanslaan. Het voorkomen van VOD is daarmee dramatisch afgenomen: bij volwassenen zien we het niet of nauwelijks meer. Overigens wordt die hoge dosis bestraling, in combinatie met een medicijn, nog wel gegeven bij jongere patiënten.”

Welke patiënten lopen met name risico op veno-occlusive disease?

“Patiënten die veel te lijden hebben gehad van de voorbehandeling voor de stamceltransplantatie, maar ook van de intensieve chemotherapie die ze daarvoor hebben gehad voor behandeling van de leukemie. Overigens doen wij in het Erasmus MC zo’n 100 stamceltransplantaties per jaar, bij minder dan 1% van de gevallen treedt VOD op. Maar voorkomen is beter dan genezen, dus de belangrijkste maatregel blijft het aanpassen van de bestralingsdosis.”

Hoeveel stamceltransplantaties zijn er in Nederland bij kinderen?

Dr. Marc Bierings, kinderarts, hemato-oncoloog en hoofd van de afdeling hematologie en stamceltransplantatie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ): “Ongeveer 80 allogene stamceltransplantaties per jaar, gelijk verdeeld over de centra in Leiden en Utrecht. Anders dan bij volwassenen wordt een stamceltransplantatie bij kinderen toegepast bij een groot scala aan aandoeningen, waaronder leukemie. Verder bij allerlei aangeboren afwijkingen, zoals kinderen die geboren worden zonder afweer.”

Wanneer wordt stamceltherapie gekozen?

“Dat hangt erg van de aandoening af. Er zijn aangeboren ziektes waarbij een deel van de bloedaanmaak ontbreekt. Er is ook een categorie ziektes waarbij met de bloedaanmaak an sich niets mis is, maar waarbij ergens anders in het lichaam iets ontbreekt, dat je soms op kunt lossen met een stamceltransplantatie. Dan zijn er de leukemieën. Zo’n 80 a 90% van de leukemieën wordt opgelost met chemotherapieën. Zo’n 10 tot 15% van de leukemieën bij kinderen is niet te genezen met chemotherapie. Deze kinderen komen in aanmerking voor een stamceltransplantatie. Dat is minder dan bij volwassenen.”

Wat zijn de moeilijkheden die bij deze methode optreden?

“Om te kunnen transplanteren moet je de eigen afweer van de patiënt uitschakelen. Dat gebeurt met chemotherapie of bestraling. Bestraling is bij kinderen heel lastig vanwege de schadelijke effecten. Meestal wordt daarom gekozen voor chemotherapie. Daarnaast geldt dat je door de transplantatie de afweer van de donor krijgt. Die is uiteraard zo goed mogelijk uitgekozen, maar is nooit perfect. De getransplanteerde cellen kunnen de patiënt als vreemd lichaam gaan zien en gaan afstoten. Dat wordt omgekeerde afstoting of Graft vs Host genoemd, dat zeer gevaarlijk kan zijn. Voor de kwaadaardige ziektes geldt daarnaast dat stamceltransplantatie niet per se succesvol en krachtig genoeg is, zodat de kanker terug kan keren. Van de 80 kinderen die jaarlijks in Nederland getransplanteerd worden, overleeft ruwweg 65%. Het is dan ook een laatste redmiddel voor ziektes die anders niet te behandelen zijn.”

Welke rol speelt veno-occlusive disease bij de chemotherapie?

“Omdat de chemotherapie de afgelopen tien jaar sterk is verbeterd, is VOD tegenwoordig een veel kleiner probleem. Toch blijft het een factor om terdege rekening mee te houden. Het lastige van VOD is dat diagnose wordt gesteld op basis van symptomen, er is nog geen harde test voor. Als VOD ondanks de verbetering van chemo toch voorkomt kun je met defibrotide het leven van de patiënt redden. De behandeling bij kinderen is hetzelfde als bij volwassenen.”

Het bericht Stamceltransplantatie en het risico van veno-occlusive disease (VOD) verscheen eerst op Bloedkanker.com.

Linda’s langdurige chemotherapie

In het Erasmus MC kreeg Linda (nu 24 jaar) een beenmergpunctie om precies vast te stellen om welke soort leukemie het ging. Aan de hand daarvan werd een behandelplan opgesteld. “Ik wist al snel dat het leukemie was en dacht: een paar maanden chemotherapie en dan ben ik er wel weer bovenop. Maar na het eerste gesprek met de arts in Nederland kreeg ik wel door dat het een langdurig traject zou worden.” Toch kon Linda snel accepteren dat ze ALL had.

Voor de behandeling kreeg ze de keuze voorgelegd of ze mee wilde doen aan een onderzoek. “Je krijgt dan een lange lijst met bijwerkingen over de nieuw toegevoegde middelen, en dat bracht me wel aan het twijfelen. Na goed overleg met mijn ouders en arts besloot ik de stap toch te wagen.” Linda kreeg een chemotherapeuticum voor twee maal vijf dagen extra toegevoegd aan de behandeling. Linda’s behandeling bestond uit acht kuren die elk ongeveer 28 dagen duurden. “Je krijgt verdeeld over de dagen steeds een ander middel, en dat een maand lang.”

Onderhoudsbehandeling van twee jaar en dan de vlag uit

Linda praat vrij makkelijk over haar ziekte. “Ik heb het nu eenmaal en kan er niets aan veranderen. Dan is het beter om positief te blijven. Als je bij de pakken neer gaat zitten en gaat zitten wachten, wordt het ook niet beter. Ik ben nu bijna drie jaar bezig en die tijd is snel gegaan. Momenteel ben ik bezig met de onderhoudsbehandeling.” Na de hoofd behandeling is er sprake van een splitsing: sommige patiënten krijgen dan een stamceltransplantatie, maar daarvoor is wel een goede match met stamcellen van broer of zus noodzakelijk. Een stamcel uit een donorbank is eveneens een optie. Keerzijde van deze therapie is het hoge risico op afstoting. “Omdat ik verder goed op de medicatie reageer, wilde men het risico op afstoting niet nemen. Daarom heb ik nu de onderhoudsbehandeling van twee jaar chemotabletten. In het eerste jaar krijg je ook nog chemo via een infuus en veel prednison. Deze onderhoudsbehandeling zit er voor mij bijna op. Dan kan de vlag uit.”

Een ziekte met een slechte prognose, maar het optimisme blijft

De vlag uit, maar genezen wordt Linda dan nog niet verklaard. “Dat durven ze nooit te zeggen. Na de laatste chemo is het altijd afwachten wat mijn lichaam gaat doen. Ik krijg regelmatig een controle om te kijken hoe het gaat. Er is nog niet eens een tienjaarsverwachting voor deze behandeling bij jongvolwassenen. Maar ik zie het meer als 50/50. Je hebt geluk, of je hebt pech. Het woord ‘genezen’ zal niet vallen, eerder ‘schoon’. En hoe vreemd het ook klinkt, maar de ziekte heeft me ook wat gebracht. Ik heb veel dingen beleefd en had dat niet willen missen. Natuurlijk is het een heftige periode, maar tegenwoordig zijn de bijwerkingen redelijk onder controle. Dat maakt het makkelijker om de kuur door te komen. Het voordeel was dat ik daarvoor ook gezond en fit was, dat helpt. De positieve energie van vrienden en familie heeft me ook erg geholpen. Dat maakt het dragelijk en dat soort dingen heb je zelf in de hand. Of je beter wordt of niet, dat kun je nauwelijks beïnvloeden, maar positiviteit helpt je wel in de manier waarop je de behandeling en ziekte ondergaat.”

Het bericht De behandeling van een ALL patiënt verscheen eerst op Bloedkanker.com.

De symptomen van Acute Lymfatische Leukemie

Veel symptomen van ALL ontstaan als gevolg van het tekort aan normale bloedcellen. Een tekort aan witte cellen zorgt mogelijk voor:

• Koorts
• Infecties die steeds weer terugkeren

Bij een verminderd aantal rode cellen kan dit leiden tot bloedarmoede-symptomen zoals:

• Vermoeidheid
• Buiten adem zijn
• Duizelingen
• Licht in het hoofd zijn

Een verminderd aantal bloedplaatjes kan resulteren in:

• Bloedingen van o.a. het tandvlees, de neus en de huid
• Blauwe plekken die plotsklaps verschijnen

Algemene ziekteverschijnselen zijn onder andere vermoeidheid, nachtelijke zweetaanvallen en een veranderd voedingspatroon.  Verder komen pijn op de borst, een gezwollen milt, lever, lymfeklieren en tandvlees zo nu en dan voor.

Diagnose en behandeling van ALL

De diagnose van Acute Lymfatische Leukemie wordt via bloed- en beenmergonderzoek gesteld. In het laboratorium onderzoekt men de aantallen bloedcellen in de bloedbaan. Het beenmerg wordt onder de microscoop onderzocht; een hoog percentage van het aantal lymfoblasten geeft een goede indicatie van ALL.

Na het onderzoek is het uiterst belangrijk om snel van start te gaan met de behandeling. Het behandelplan is afhankelijk van het type ALL, evenals de leeftijd, gezondheid en eventuele chromosoom-afwijkingen van de patiënt. De behandeling bestaat over het algemeen uit drie fasen:

• De eerste is de inductiefase, waarin leukemiecellen zo snel mogelijk moeten worden doodgemaakt. In een gunstig scenario herstellen de normale bloedcellen volledig dankzij een combinatie van chemotherapie (waaronder medicatie zoals asparaginase) en een prednison-kuur.
• In de consolidatiefase draait alles om het in stand houden van het resultaat uit fase één. Chemotherapiekuren en een eventuele beenmergtransplantatie maken deel uit van deze behandeling.
• Als een patiënt geen beenmergtransplantatie heeft ondergaan, komt deze in de intensieve onderhoudsfase terecht. Deze fase duurt in de regel een jaar.

Prognose en overlevingskans

De prognose van ALL verschilt per patiënt. Kinderen hebben een betere levensverwachting dan volwassenen. Hetzelfde geldt voor vrouwen ten opzichte van mannen. Daarnaast vergroten een klein aantal witte bloedcellen en leukemiecellen in het hersenvocht de kans op herstel.

De overlevingskans bij Acute Lymfatische Leukemie is de laatste jaren gelukkig verbeterd. Ruim 30% van de patiënten die ziek werden in de periode 1999-2003, was na vijf jaar nog in leven. Voor de periode 2004-2012 overleefde 45% de eerste vijf jaar.

Het bericht Wat is Acute Lymfatische Leukemie (ALL)? verscheen eerst op Bloedkanker.com.

Acute Lymfatische Leukemie bij kinderen

Omdat de symptomen van Acute Lymfatische Leukemie zo algemeen zijn, kan het soms een tijd duren voordat de ziekte herkend wordt. Moeheid, bleekheid, koorts en bloedingsneigingen zijn veelvoorkomende symptomen, en in sommige gevallen hebben kinderen botpijn. Per jaar komen er 500 kankergevallen bij kinderen tot en met 18 jaar voor, waarvan er 120 zijn met ALL. Met name peuters en kleuters zijn er vatbaar voor.

De overlevingskans bij kinderen is ongeveer 85-90%. De behandeling vindt plaats in de vorm van chemotherapie of (bij een kleiner deel van de ALL-patiënten) een stamceltransplantatie. De duur en zwaarte van de chemokuren worden door twee aspecten: de gevoeligheid van leukemiecellen voor de behandeling en zekere genetische afwijkingen in leukemiecellen.

Acute Lymfatische Leukemie bij volwassenen

Ook bij volwassenen zijn er geen specifieke symptomen waar te nemen. Dr. Anita Rijneveld, internist-hematoloog in het Erasmus MC licht toe: ‘De symptomen die er zijn, zijn het directe gevolg van ophoping van leukemiecellen in het beenmerg waardoor een gebrek aan normale bloedcellen ontstaat. Het gevolg is bloedarmoede, wat leidt tot moeheid, verlaagde bloedplaatjes wat leidt tot blauwe plekken en een verlaagd aantal witte bloedcellen, waardoor meer infecties kunnen optreden.’

De overlevingskans voor volwassenen is slechts 40%. Een specifieke DNA-afwijking zoals het Philadelphia-chromosoom komt bij een kwart van de volwassenen voor, en bij slechts 5% van de kinderen. Deze agressieve variant van Acute Lymfatische Leukemie levert een slechte prognose op. Aan de andere kant komt een DNA-afwijking die met goede gevoeligheid voor chemotherapie wordt geassocieerd juist vaker voor bij kinderen.

Aangepaste ALL-behandeling

Afwijkingen in het DNA spelen dus een grote rol wat betreft de overlevingskans. Maar ook de intensiteit van de behandeling is doorslaggevend: kinderen krijgen normaal een hogere dosis aan chemotherapie. Sinds 2005 heeft dit geleid tot een aangepaste behandeling voor volwassenen, lijkend op die van het kind. Het resultaat spreekt boekdelen, aangezien er voor volwassenen met ALL nu een genezingskans van circa 60% is. Daarnaast is er nieuwe medicatie op de markt verschenen. Deze geneesmiddelen vallen specifiek de leukemiecellen aan en dus niet de andere cellen in het lichaam.

Het bericht Acute Lymfatische Leukemie bij kinderen en volwassenen verscheen eerst op Bloedkanker.com.

Asparaginase: accurate meting van de bloedspiegel

Dr. Inge van der Sluis, kinderhemato-oncoloog en klinisch farmacoloog in het Erasmus MC / Sophia Kinderziekenhuis licht toe: ‘Asparaginase is een onderdeel van de chemotherapie, het is ongeveer een van de tien middelen die we gebruiken. Van dit middel weten we heel goed hoe de spiegel in het bloed moet zijn om een maximale effectiviteit te hebben. Via TDM (Therapeutic Drug Monitoring) hebben we de mogelijkheid om die spiegels te meten en zo nodig de dosering aan te passen of te switchen naar een ander middel.’ Bij andere middelen in de chemotherapie geldt dat het technisch lastig is om de spiegels te meten. En soms ontbreekt eenvoudigweg de kennis over de benodigde hoogte van een spiegel.

Dosering van asparaginase bij Acute Lymfatische Leukemie

Sommige patiënten kunnen antistoffen ontwikkelen die het geneesmiddel afbreken. Deze neutralisering leidt tot een spiegel van nul. De antistoffen kunnen vervolgens voor een allergische reactie zorgen, zoals een rode huid, misselijkheid, bloeddrukdaling of benauwdheid. Soms ontstaat er echter stille inactivatie: in dit geval zijn er geen klinische verschijnselen. Of er nu wel of geen allergische reactie ontstaat, een spiegel van nul heeft uiteraard geen effect. In dat scenario kan er worden overgestapt op een ander soort asparaginase, dat wel goede spiegels geeft.

In de nieuwe behandelprotocollen van Acute Lymfatische Leukemie worden de asparaginase-spiegels gemeten zodat er een individueel dosisadvies kan worden gegeven. Hierdoor verminderen uiteindelijk de bijwerkingen en verbeteren de overlevingskansen.

Het bericht Asparaginase in de strijd tegen ALL verscheen eerst op Bloedkanker.com.

Symptomen en diagnose van VOD

Bij veno-occlusive disease treden diverse symptomen op:

• Plotselinge zwelling van de lever
• Vergrote milt
• Geelzucht
• Spataderen in de slokdarm
• Misselijkheid

Deze algemene ziekteverschijnselen duiden niet direct op VOD. Er is bovendien nog geen harde test om de diagnose te stellen. Vaak wordt het ziektebeeld bevestigd door een combinatie van bloedonderzoeken en Doppler ultrasonografie. Soms zijn er invasieve testen nodig om uitsluitsel te geven.

Een van de kenmerken is een verhoogde concentratie van bepaalde leverenzymen in het bloed. Dat is op zich niet ongewoon bij chemotherapie. Hierdoor kan de oncoloog er minder betekenis aan hechten. Het gevaar bestaat dus dat de ziekte optreedt zonder dat alarmbellen gaan rinkelen.

Veno-occlusive disease en de rol van defibrotide

Veno-occlusive disease komt vooral voor bij patiënten die veel problemen hebben gehad met de voorbehandeling van hun beenmerg- of stamceltransplantatie. Ook de intensieve chemotherapie die ze daarvoor hebben gehad voor behandeling van de leukemie speelt een rol.

Onlangs is defibrotide op de markt verschenen, een medicijn dat stolling in de levervaten tegengaat. Dit medicijn maakt het mogelijk dat de bloedstroom door de levervaten zich kan herstellen, met als resultaat een verbeterde leverfunctie. Als VOD ondanks de verbetering van chemotherapie toch optreedt, is defibrotide hét middel dat het leven van de patiënt kan redden.

Daarnaast is het aanpassen van de bestralingsdosis een belangrijke maatregel om VOD te voorkomen. Ook kan het ziektebeeld spontaan overgaan, met maatregelen om de leverfunctie te ondersteunen.

Het bericht Wat is Veno-Occlusive Disease (VOD)? verscheen eerst op Bloedkanker.com.