Stamceltransplantatie en het risico van veno-occlusive disease (VOD)

Bij de (voor)behandeling van een stamceltransplantatie kan VOD (veno-occlusive disease) ofwel SOS optreden. Prof. dr. Peter Jansen, prof. dr. Jan Cornelissen en dr. Marc Bierings bespreken in dit interview wat deze leverziekte behelst en wat de risico’s van stamceltransplantaties zijn.

Wat is VOD (veno-occlusive disease) of SOS voor aandoening?

Professor hepatologie Peter Jansen, verbonden aan het AMC: “Sinusoidal Obstruction Syndrome treedt bijvoorbeeld op bij mensen die levermetastasen hebben van een colorectaal carcinoom. Bij deze mensen wordt behalve (een deel van) de dikke darm ook vaak een deel van de lever weggehaald om de tumor en de uitzaaiingen te verwijderen. Voordat dat gebeurt, wordt vaak chemotherapie gegeven om de kleinere metastasen aan te pakken. SOS komt voor bij ongeveer 60% van de mensen die met deze chemotherapie worden behandeld. Chemotherapie wordt ook gegeven aan mensen, volwassenen en kinderen, die een stamceltransplantatie gaan ondergaan. Ook bij hen kan SOS optreden.”

Aan een stamceltransplantatie gaat een zware voorbehandeling vooraf, in de vorm van chemotherapie of een totale lichaamsbestraling. Bij deze behandeling kan dus ook VOD of SOS optreden ?

Internist-hematoloog Jan Cornelissen, van het Erasmus MC: “Dat klopt. Die therapie wordt gegeven met twee doelen: de onderliggende ziekte, vaak leukemie, een klap toedienen en de afweer van de patiënt uitschakelen om het transplantaat goed aan te laten slaan. Sinds ongeveer 15 jaar is de voorbehandeling van stamceltransplantatie aangepast, met name bij patiënten boven de 40 jaar. De dosis bestraling is belangrijk teruggebracht. We zien dat er dan minder complicaties zijn, waaronder VOD. Onderzoek heeft uitgewezen dat de afweer ook op andere manieren uitgeschakeld kan worden, om zo de kans op succes bij een stamceltransplantatie te verhogen. Het gebeurt nu met een lage dosis bestraling in combinatie met een tweetal medicijnen die de afweer zodanig uitschakelen dat het transplantaat goed kan aanslaan. Het voorkomen van VOD is daarmee dramatisch afgenomen: bij volwassenen zien we het niet of nauwelijks meer. Overigens wordt die hoge dosis bestraling, in combinatie met een medicijn, nog wel gegeven bij jongere patiënten.”

Welke patiënten lopen met name risico op veno-occlusive disease?

“Patiënten die veel te lijden hebben gehad van de voorbehandeling voor de stamceltransplantatie, maar ook van de intensieve chemotherapie die ze daarvoor hebben gehad voor behandeling van de leukemie. Overigens doen wij in het Erasmus MC zo’n 100 stamceltransplantaties per jaar, bij minder dan 1% van de gevallen treedt VOD op. Maar voorkomen is beter dan genezen, dus de belangrijkste maatregel blijft het aanpassen van de bestralingsdosis.”

Hoeveel stamceltransplantaties zijn er in Nederland bij kinderen?

Dr. Marc Bierings, kinderarts, hemato-oncoloog en hoofd van de afdeling hematologie en stamceltransplantatie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ): “Ongeveer 80 allogene stamceltransplantaties per jaar, gelijk verdeeld over de centra in Leiden en Utrecht. Anders dan bij volwassenen wordt een stamceltransplantatie bij kinderen toegepast bij een groot scala aan aandoeningen, waaronder leukemie. Verder bij allerlei aangeboren afwijkingen, zoals kinderen die geboren worden zonder afweer.”

Wanneer wordt stamceltherapie gekozen?

“Dat hangt erg van de aandoening af. Er zijn aangeboren ziektes waarbij een deel van de bloedaanmaak ontbreekt. Er is ook een categorie ziektes waarbij met de bloedaanmaak an sich niets mis is, maar waarbij ergens anders in het lichaam iets ontbreekt, dat je soms op kunt lossen met een stamceltransplantatie. Dan zijn er de leukemieën. Zo’n 80 a 90% van de leukemieën wordt opgelost met chemotherapieën. Zo’n 10 tot 15% van de leukemieën bij kinderen is niet te genezen met chemotherapie. Deze kinderen komen in aanmerking voor een stamceltransplantatie. Dat is minder dan bij volwassenen.”

Wat zijn de moeilijkheden die bij deze methode optreden?

“Om te kunnen transplanteren moet je de eigen afweer van de patiënt uitschakelen. Dat gebeurt met chemotherapie of bestraling. Bestraling is bij kinderen heel lastig vanwege de schadelijke effecten. Meestal wordt daarom gekozen voor chemotherapie. Daarnaast geldt dat je door de transplantatie de afweer van de donor krijgt. Die is uiteraard zo goed mogelijk uitgekozen, maar is nooit perfect. De getransplanteerde cellen kunnen de patiënt als vreemd lichaam gaan zien en gaan afstoten. Dat wordt omgekeerde afstoting of Graft vs Host genoemd, dat zeer gevaarlijk kan zijn. Voor de kwaadaardige ziektes geldt daarnaast dat stamceltransplantatie niet per se succesvol en krachtig genoeg is, zodat de kanker terug kan keren. Van de 80 kinderen die jaarlijks in Nederland getransplanteerd worden, overleeft ruwweg 65%. Het is dan ook een laatste redmiddel voor ziektes die anders niet te behandelen zijn.”

Welke rol speelt veno-occlusive disease bij de chemotherapie?

“Omdat de chemotherapie de afgelopen tien jaar sterk is verbeterd, is VOD tegenwoordig een veel kleiner probleem. Toch blijft het een factor om terdege rekening mee te houden. Het lastige van VOD is dat diagnose wordt gesteld op basis van symptomen, er is nog geen harde test voor. Als VOD ondanks de verbetering van chemo toch voorkomt kun je met defibrotide het leven van de patiënt redden. De behandeling bij kinderen is hetzelfde als bij volwassenen.”